認知症のサポート体制と診断（診断過程：スクリーニング、鑑別とその詳細、重症度、日常生活自立度言及）

　2040年には65歳以上の高齢者の内、約15％（584万人2000人）、6.7人に1人が「認知症」を抱えると言われています。その為、治療方法が異なる認知症とその他の病気や状態との鑑別は、その後の生活への影響を考える上で必要不可欠な要素となります。

　ここでは、認知症のケアに関して、どの様な体制があるのか、そして具体的な認知症の診断過程や重症度評価等について、紹介します。

[目次]
◎認知症のサポート体制
・認知症か不安の場合、相談先の例は？
◎診断の流れ
・認知症か否かの診断
・鑑別診断
◎重症度・自立度評価
・評価尺度（重症度）
・認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
◎まとめ

◎認知症のサポート体制

認知症か不安の場合、相談先の例は？

①かかりつけ医

　自身の持病や身体に関する諸症状について、日ごろの情報を把握しているかかりつけ医がいる場合、まずは相談するのが良いでしょう。

• 後述する地域包括支援センターや、認知症サポート医、専門クリニックや病院、そして認知症疾患医療センターへの情報共有等が期待できる。
  
  

②地域包括支援センター

• 地域の高齢者に関するサポートも担う医療や福祉、介護等に関する窓口。

• お住まいの地域ごとに名称が異なる場合があるので、その点は注意が必要。
  
  

③認知症サポート医

• かかりつけ医の認知症診断等に関する相談役・アドバイザーとなるほか、他の認知症サポート医（推進医師）との連携体制の構築。
• 都道府県・指定都市医師会を単位とした、かかりつけ医を対象とした認知症対応力の向上を図るための研修の企画立案を担当。
• 各地域医師会・地域包括支援センター・介護施設・ケアマネジャーとの連携づくりへの協力。

④専門医

• 幾つか診療科目がある。
• 自宅からの距離や設備の充実度も重要ですが、紹介状が必要かも併せて確認すると良い。

　診療科目の一例：脳神経内科外科・精神科・老年科・高齢診療科・心療内科・もの忘れ外来

⑤認知症専門疾患医療センター

• 認知症における専門医療機関である。
• 各地域の認知症を抱える方とその家族に対し、支援・専門医療相談の実施や、認知症の鑑別診断及び治療を実施する。
• 関係医療機関及びその他多様な事業所との連携を構築する役割を担っている。
• 規模により、検査・治療体制等を備えた「基幹型」・一部検査機器や受入れ体制は外部の協力機関と行う「地域型」・急性期対応可能な医療機関と繋ぐ「診療型」が挙げられる(地域により、同じ名称であっても対応する範囲、内容は異なる）。

探す手段として、東京都であれば、「とうきょう認知症ナビ」、全国であれば厚生労働省の「主な認知症施策」等を参照するのも良いでしょう。

◎診断の流れ

認知症か否かの診断

①診察

• 本人の既往歴・家族も対象とする生活の様子や、普段の症状の聞き取りをする。
• DSM－５等、認知症の診断基準も参照し、観察をする。

②スクリーニング検査（神経心理学検査）

• 当該検査については幾つも種類が存在する為、以下で紹介するのはあくまで一例です。実際の診断では、本人の症状を観察し、最適とされる認知機能検査が実施される。
• スクリーニング検査は、検査時の状況に左右される他、結果単体で評価せず、検査途中の様子や、診察で得られた各種情報と照らし合わせて判断される。

A「長谷川式簡易知能評価スケール」：
□HDS―Rと略される検査です。記憶障害の検出に有用とされます。
□9項目（例：日付や場所等の認識・計算・数字の逆唱）から成り、30点満点中、20点以下で認知症の疑いが強いとされます。

B「MMSE」：
□ミニメンタルステート検査の略で、計算・作業（字の読み上げ、図形模写）等を実施します。
□記憶障害に加え、失行（一定の目的・行為が適切に実行不可）の確認に有用されます。
□11項目から成り、30点満点中、21点以下で認知症の疑いが強いとされます。

C「MoCA・MoCA-J（Japanese version of MoCA）」：
□Montreal Cognitive Assessmentの略です。
□面接式であり、視空間認知や記憶や注意力等、多様な領域の認知機能を評価
□軽度認知障害（MCI）の診断に有用とされます。

D「CDT（時計描画テスト）」：
□時刻を指す針を備えた時計を描きます。
□時計の針の形状や数字の間違い等が判断材料となります。

E「DASC-21（地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート）」：
□認知機能障害と生活機能の障害を判断する上で有用です。
□21の質問から成り、認知症の重症度評価尺度である「CDR」と関係があるとされます。
□周りの方に話をうかがえる場合は聞き取りを行い、一人暮らしの場合は本人への質問・観察等を行い、状態の評価を実施。

鑑別診断

• 認知症の原因となる疾患を特定し、治療による回復が可能な認知症かも同時に診断。
• 必要に応じて、後述する検査を実施していく。

①診察

• 身体的な所見及び神経学的な診察を実施。
• 既往歴を参照する事も、原因となる疾患の特定に繋がるとされる。
• 認知症の類似状態（せん妄等）の鑑別にも有用とされる。

②身体に関する検査

　血液・髄液検査：身体疾患に伴うものか判断する上で有用とされます。

　認知症と認知症に似た症状を来す内科疾患（内分泌・代謝性疾患，膠原病，腎疾患，肝疾患，神経感染症，脳炎など）を区別するために行います。脳脊髄液検査により，アルツハイマー病の診断マーカー（アミロイドβ蛋白，タウ蛋白）を測定することができます。

• 心電図検査
• 尿検査
• 脳波：脳機能の測定とてんかん性異常の有無を調べる。

③頭部画像検査

脳の形状を観察する検査

　脳の萎縮及び脳疾患・治療可能な認知症（正常圧水頭症，慢性硬膜下血腫等）を鑑別する上で有用です。

• CT（コンピュータ断層撮影法）：外傷や出血の検出に対し、効果を発する。
• MRI（磁気共鳴画像診断法）：脳の萎縮を観察する上で有用。脳疾患の検出にも同様の効果。
• VSRAD： MRIで撮影したデータを用いて、脳の特定部位における萎縮の度合いを観察。
  アルツハイマー型認知症か診断する上での材料となります。

脳の機能を観察する検査

• SPECT：単一光子放射型コンピュータ断層撮影の略。

ごく微量の放射性医薬品を投与し、体内での動きを断層画像としてシンチカメラで観察する検査です。

その中で、「脳血流シンチグラフィ」は、脳の血流を観察します。脳血流障害の検出や疾患の診断、進行の程度、脳の機能評価などに有効です。

また、これと併せて使用される事がある「MIBG心筋シンチグラフィ」は、交感神経（心臓の機能に関与）や心臓の働き、血液の状態等を観察する働きです。心臓に関する疾患の特定に加え、パーキンソン病・レビー小体型認知症を鑑別する上で有用とされます。

◎重症度・自立度評価

評価尺度（重症度）

　本人へ検査等を要しない為に負担は少ないとされます。
　日ごろの生活機能を観察で実施し、認知機能検査が難しい場合でも実施されます。
　情報提供者による生活機能の把握も材料の一つになります。
　一方で、実施する人及び聞き取り対象により、点数が左右される為、単独では重症度を評価しない点も留意しましょう。

　認知症のスクリーニング検査で使用されるMMSEの点数でも、簡易的な重症度評価をする場合があります。

①　CDR（臨床認知症評価尺度）

• 認知機能や日常の生活機能に関する6項目を観察式で実施され、５段階で分類する。
• 分類項目は、軽度から、健康（CDR0）、認知症の疑い（CDR0.5）、軽度認知症（CDR1）、中等度認知症（CDR2）、高度認知症（CDR3）の順となる。

　　※（CDR0.5）を軽度認知症と扱う場合もあります。

②NMスケール（N式老年者用日常生活動作能力評価尺度）

• 「会話」「記銘、記憶」「見当識」「家事・身辺整理」「関心、意欲、交流」の５項目を観察式で実施。各項目を0~10点で評価する。
• 寝たきりの場合は、「会話」「記銘、記憶」「見当識」の3項目で実施される。
• 各項目の合計点を基に、重症度を5段階で判定する。

③FAST（認知症機能評価別病期分類）

• 生活機能から、アルツハイマー型認知症の重症度（ステージ）を7段階で実施。

今後、必要なケアを予め考慮する材料にもなります。

進行の過程が、FASTで提示されているものから外れた際に、他の認知症を疑う事に繋がります。

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

　厚生労働省が定めた基準になります。

　Ⅰ～Ⅳ・Mでランク分けされており、要介護度認定の際に使用されます。

　その他にも、介護保険を利用する際のケアプランや、主治医意見書作成の際にも参照されます。

まとめ