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介護保険制度について

介護保険制度について

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目次

介護保険制度の基礎知識

そもそも、介護保険とは何だろう?

介護保険を運用するのは市区町村

介護保険制度は、介護が必要になった高齢者やその家族を社会全体で支えていく仕組みのことです。
40歳以上の人が支払う保険料と税金を財源としています。
運営はいちばん身近な自治体である市区町村が行い、これを都道府県と国がサポートします。
介護保険では,この運営者(市区町村)を「保険者」、介護が必要となったときに介護保険対象の介護サービスを受けられる人を「被保険者」といいます。

40歳から加入し、利用できるのは基本的に65歳から

(特定の疾病にかかった場合を除く) 健康保険に加入していれば,40歳からすべての人が介護保険に自動的に加入して保険料を支払うことになります。
保険料は65歳までは健康保険料と一緒に徴収されます。
65歳からは年金から自動的に引き落としになります(年金額が月額15000円以下の場合は市区町村に個別に納めます)。
40歳からでも、16種類の特定疾病(例:関節リウマチ、初老期における認知症、骨折を伴う骨粗鬆症など)にかかり、介護保険サービスが必要と認められた場合には、介護認定を受けて介護保険サービスを利用できます。
利用できる被保険者は次の2つに区分されています。
第1号被保険者=65歳以上の要介護、または要支援と認定された人 第2号被保険者=40~64歳で、特定の疾病により介護が必要と認められた人

費用の自己負担は1~3割

介護が必要な人への介護サービスは、都道府県及び市区町村から指定を受けた介護サービス事業者が行います。
その費用のうち7~9割は市区町村から事業者に支払われ、1~3割を利用者が「自己負担」します。
ただし、介護保険は要介護度に応じて利用できる限度額を定めており、それを超えてサービスを利用したときは、超えた分は全額自己負担となってしまいます。

介護認定の申請方法

介護サービスを利用するまでの流れ

要介護(要支援)認定

介護サービスは、加齢にともなう身体上、精神上の障害のため、入浴、排せつ、食事等の日常生活をおこなうのに支障が生じた場合に、自立して日常生活を送ることができるよう提供されるサービスです。

被保険者が介護サービスを利用するには、その方が、常に介護が必要である状態(要介護状態)にあるか、または常に介護を必要としなくても日常生活に支援が必要な状態(要支援状態)にあるかどうかの確認を受ける必要があります。
この手続きを「要介護認定」といい、介護保険サービスを利用するには、この要介護(要支援)認定を受けなければなりません。

先ずは、本人、または家族が居住する市区町村の担当窓口に申請をします。

(本人・家族による申請が難しい場合は地域包括支援センターや居宅介護支援事業所に代行申請を依頼する事も可能です)

申請に必要な書類

要介護認定に必要な書類は次のとおりです。

被保険者の区分 申請に必要な書類
第1号被保険者 申請書、被保険者証
第2号被保険者 申請書、被保険者証
(被保険者証が交付されてない方は、医療保険被保険者証)

※申請の方法は各市町村で異なる場合があります。介護保険担当窓口にご相談ください。

要介護認定の手続き

申請を受けた市町村は、ご本人の状態を確認するため、調査員による訪問調査を行うとともに、申請書で指定された主治医に対して意見書の提出を依頼します。

訪問調査の結果と主治医意見書を基にコンピュータによる一次判定を行った後、市町村等が設置する介護認定審査会で審査(二次判定)を行い、要介護度が決定されます。

※原則として、認定は申請の日から30日以内に行われます。

要介護度の目安

要支援1 日常生活上の基本動作は、ほぼ自分でできる。
現在の状態が悪化することで、要介護状態にならないように支援が必要である。
要支援2 要支援1の状態より日常生活上の基本動作を行う能力がわずかに低下。
何らかの支援が必要である。
要介護1 立ち上がりや歩行が不安定。
排泄や入浴などに一部、または全面的に介助が必要な状態である。
要介護2 ひとりで立ち上がったり歩行するのが困難。
排泄や入浴などに一部、または全面的に介助が必要
要介護3 ひとりで立ち上がったり歩行ができない。
排泄や入浴、着替えなどに全面的な介助が必要である。
要介護4 日常生活を送る能力がかなり低下。
入浴、排泄、着替えなどに全介助が必要。
食事に一部介助が必要である。
要介護5 日常生活の全般にわたって全面的に介助が必要である。
意思の伝達がほとんどできない場合も含む。

介護保険サービスの利用の手順

居宅介護支援事業所(ケアマネジャー)を選びケアプラン作成の契約をする

介護保険は利用者の自立支援をめざし、サービスを利用する本人が自分らしい生活を続けられるように心身の状況、おかれている環境、利用者本人や家族の希望などを考慮したうえでケアプランが作成され、ひとりひとりに合わせたサービスを提供することになっています。

ケアマネジャー(介護支援専門員)はケアプラン作成にあたり、市町村、介護サービス事業者、施設などと連絡調整を行う専門職です。
都道府県及び市区町村の指定を受けた居宅介護支援事業所に所属しており、市区町村の介護保険課窓口や地域包括支援センターで紹介してもらうことができます。
ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼するにあたり、所属する居宅介護支援事業所との契約が必要になります。

要支援の場合は、生活機能の向上と自立した生活の維持を目的として介護予防プランを作成します。
介護予防プランを作成するにあたり、地域包括支援センターとの契約が必要になります。

介護サービス事業者と契約

ケアプランに基づき利用する介護サービスごとに、事業者を選び契約します。

サービスには、ヘルパーを自宅に派遣する訪問介護、看護士さんが自宅を訪問する訪問看護、ディサービスに通う通所介護、介護用ベッドや車イスなどを借りる福祉用具レンタルなどさまざまで、ケアマネジャーが複数の事業所の情報提供を行い、本人、利用者家族が決める事になります。

施設サービス利用時の担当ケアマネジャーについて

施設サービス利用時は、介護付有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅(特定施設)、介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設など)やグループホームは,施設内のケアマネジャーがケアプランを作成します。
住宅型有料老人ホームや特定施設の指定を受けていないサービス付き高齢者向け住宅は、外部のケアマネジャーか併設する居宅介護支援事業所がケアプランを作成します。

施設種類 担当するケアマネジャー
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) 施設内のケアマネジャーが担当する
介護老人保健施設(老健) 施設内のケアマネジャーが担当する
介護療養型医療施設 施設内のケアマネジャーが担当する
介護付有料老人ホーム 施設内のケアマネジャーが担当する
サービス付き高齢者向け住宅(特定施設) 施設内のケアマネジャーが担当する
グループホーム(認知症対応型共同生活介護) 施設内のケアマネジャーが担当する
サービス付き高齢者向け住宅 外部ケアマネジャー及び併設する事業所の ケアマネジャー
住宅型有料老人ホーム 外部ケアマネジャー及び併設する事業所の ケアマネジャー

介護保険サービス一覧

サービスは大きく分けて3種類

要介護認定を受けた方が介護保険を利用して受けられるサービスは、

  • ご自宅で受ける居宅サービス
  • 事業所のある市区町村に住んでいる方が受けることのできる地域密着型サービス
  • 介護施設に入所(または入居)して受ける介護施設サービス

があります。

①居宅サービス

現在の自宅に住み続けながらそれぞれの身体の状態や必要に応じ、さまざまなサービスを利用することができます。利用方法により、さらに訪問サービス、施設利用サービス、その他に分けられます。

訪問サービス

訪問介護 ホームヘルパーが自宅を訪問。入浴、排泄、食事などの介助、その他日常生活上の介護を行います
訪問看護 看護師などが自宅を訪問。療養上の介護や医療機器の管理等、必要な診療のサポートを行います
訪問入浴介護 訪問入浴サービスの事業者が自宅を訪問。移動式浴槽を活用し入浴の介助を行います
訪問リハビリテーション 理学療法士(PT)・作業療法士(OT)などが自宅を訪問 必要なリハビリテーションの指導・支援を行います
居宅療養管理指導 医師、看護師、薬剤師、歯科医師、栄養士などが自宅を訪問 療養上の管理・指導・助言などを行います

施設利用サービス

通所介護 (デイサービス) 通所介護事業所内で、入浴、排泄、食事などの日常生活上の介護、 必要に応じて機能訓練を実施します
通所リハビリテーション (デイケア) 介護老人保健施設(老健)や病院で、理学療法、作業療法、その他 必要なリハビリテーションを実施します
短期入所生活介護 (ショートステイ) 短期入所施設などの利用者に対して、入浴、排泄、食事などの介助など、日常生活上の介護を行います
短期入所療養介護 (医療ショートステイ) 介護老人保健施設(老健)、介護療養型医療施設(療養型病棟)などの利用者に対して、看護、医学的な管理下における介助、機能訓練、必要な医療、および日常生活上の介護を行います
特定施設入居者生活介護 介護付き有料老人ホームなどに入所している要介護の人などに、入浴、排泄、食事などの介護、日常生活上の介護、機能訓練および 療養上の介護を行います

その他のサービス

福祉用具貸与 利用者に厚生労働大臣が指定した福祉用具を貸し出します
特定福祉用具販売 入浴や排泄のための福祉用具(貸与がふさわしくないもの)を購入した場合、購入費を給付します
住宅改修費支給 自宅に、手すりの取り付け、段差解消などの小規模な改修を実施する場合、費用の一部を給付します
居宅介護支援 利用者と介護サービス事業者との調整を行う。また、利用者や家族の希望に沿ったケアプランを作成する。介護支援専門員(ケアマネージャー)に依頼をする方法が一般的です。

②地域密着型サービス

要支援者や要介護者になっても住み慣れた地域(住民票のある市区町村)で暮らし続けることを目的としたサービスです。

事業者は市区町村が指定・監督をします。

定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 定期的な巡回や利用者からの連絡によって、居宅を訪問し入浴や 排泄、食事などの介護や療養生活を支援するための看護を提供します
夜間対応型訪問介護 夜間の定期的な訪問介護、随時の訪問介護があり、利用者からの 通報に対応するオペレーションサービスを組み合わせて提供します
地域密着型通所介護 利用定員18人以下の小規模なデイサービスにおいて食事や入浴、レクリエーションや機能訓練などのサービスを提唱します
療養通所介護 難病や末期がんなどで重度の介護を必要とする方など、常に看護師による観察が必要な方を対象にした通所介護サービスです
認知症対応型共同生活介護 認知症の方に対し家庭的な環境を備えた共同生活住居で、入浴・排泄・食事等の日常生活上の介護を提供します。地域住民との交流も行われ、一般的にはグループホームと呼ばれています
認知症対応型通所介護 通いの認知症高齢者を受け入れ、グループホームの共用スペースなどを利用して通所サービスを提供します
小規模多機能型居宅介護 1つの拠点で訪問・通所・短期入所の3種類の介護サービスを提供します
看護小規模多機能型居宅介護 小規模多機能型居宅介護と訪問看護の複数のサービスを組み合わせて提供します
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 入所定員29名以下の特別養護老人ホームの入所者を対象とし、日常生活上の介護、機能訓練などを実施します
地域密着型特定施設入居者 生活介護 入所定員が29人以下の有料老人ホーム、ケアハウス、サ高住などの入居者を対象とし、日常生活上の介護、機能訓練などを実施します

③介護施設サービス

心身の状態や家庭の事情などにより自宅で介護を受けられない方が入居して介護サービスを受けることができるのが介護保険施設です。

指定介護老人福祉施設 (特別養護老人ホーム) 施設介護サービス計画にもとづき、日常生活上の介護、機能訓練、健康管理を行います
介護老人保健施設 施設介護サービス計画にもとづき、医学的管理下における機能訓練、医療処置、日常生活上の介護を行います
指定介護療養型医療施設 施設介護サービス計画にもとづき、療養上の管理、医学的管理下における機能訓練、医療処置、日常生活上の介護を行います

要支援・自立の方へのサービス

要支援認定や非該当(自立)の方に対しては、今後なるべく介護を必要とせず自立した生活を送れるように予防的なサービスの提供があります。

介護予防サービス

要支援1もしくは2の方が受けられるサービスです。

提供内容は要介護の方が受けられるサービスと同様です。

居宅サービス

介護予防訪問看護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問リハビリ 介護予防通所リハビリ
介護予防福祉用具貸与 介護予防短期入所 生活介護 介護予防短期入所 療養介護 介護予防居宅療養 管理指導
介護予防認知症対応型 通所介護 介護予防小規模 多機能型居宅介護 介護予防特定施設 入居者生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護
特定介護予防福祉用具販売 介護予防住宅改修 介護予防支援  

施設利用サービス

介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防 特定施設入居者生活介護

地域密着型サービス 

介護予防認知症対応型 通所介護 介護予防小規模 多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型 共同生活介護

介護予防・日常生活支援総合事業

平成27年の介護保険法改正に伴い始まったこの事業は、平成30年で完全移行しました。
要支援者を地域ぐるみで支えるために、市町村が地域の特性を加味しながら提供するサービスとなっており、対象は自立の方も含まれます。

訪問型サービス 訪問介護サービスと同等ものと、それ以外の住民主体のサービス、移動サービス、医療・福祉の専門家が短期集中で行うサービスなどがあります
通所型サービス 通所介護サービスと同等ものと、それ以外の住民主体のサービス、医療・福祉の専門家が短期集中で行うサービスなどがあります
その他のサービス 配食サービス、住民ボランティアが行う見守り等があります

介護保険の利用料と限度額について

利用者の自己負担は1割から3割

介護保険は40歳以上の人が支払う保険料と税金を財源としており、介護保険サービスを利用した場合の利用者負担は、介護サービスにかかった費用の1割(一定以上所得者の場合は2割又は3割)です。仮に1万円分のサービスを利用した場合に支払う費用は、1千円(2割の場合は2千円)ということです。 介護保険施設利用の場合は、費用の1割(一定以上の所得の場合は2~3割)負担のほかに、居住費、食費、日常生活費の負担も必要になります。

又、入居先により支払い額や支払い方法が違います。住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅、シニア向け分譲マンションの場合は、外部の介護サービス事業者を利用するため、自宅と同じように利用した分だけ支払います。(在宅生活と同等の扱い)

一方、介護付有料老人ホーム、介護型ケアハウス、では、「特定施設入居者生活介護」といって、施設スタッフにより介護サービスが提供されているため、料金も要介護度ごとに決められた額を支払う定額制になっています。特別養護老人ホーム、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設も入居して受けるサービスですので、介護サービスの料金は定額制です。

介護」といって、施設スタッフにより介護サービスが提供されているため、料金も要介護度ごとに決められた額を支払う定額制になっています。特別養護老人ホーム、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設も入居して受けるサービスですので、介護サービスの料金は定額制です。

又、在宅生活で介護サービスを利用する場合は、利用できるサービスの量(支給限度額)が要介護度別に定められています。

※2割負担対象者は、本人の合計所得金額が160万円以上(単身で年金収入のみの場合、
年収280万円以上)で、同一世帯の65歳以上の方の年金収入+そのほかの合計所得金額が単身280万円以上、2人以上世帯346万円以上の場合。
※3割負担対象者は、本人の合計所得金額が220万円以上(単身で年金収入のみの場合、
年収344万円以上)で、同一世帯の65歳以上の方の年金収入+そのほかの合計所得金額が単身340万円以上、2人以上世帯463万円以上の場合。

サービス費用はサービスの内容・お住いの地域・要介護度ごとに異なる

介護保険ではさまざまなサービスが利用できます。その費用は「介護報酬」といい、介護報酬は厚生労働省によって定められており、介護度別に定められています。

介護報酬の計算は「サービス1回につき●円」という風に定められているわけではなく、「単位」というものを元にして計算します。

地域によりサービス料金は異なる

介護報酬の1単位は10円が基本ですが、人件費や賃貸相場が高い東京23区や都市部では地方より原価がかかるため、例えば東京23区は20%増し、又東京の一部の市と横浜市、大阪市は16%増しなど、全国を1級地から7級地までの地区に分け「加算割合」を決めています。

※なお、介護報酬1単位あたりの地域単価は介護サービスごとによっても変わります。

「なぜそのような複雑な計算をするのか?」と疑問に持たれる方も多いと思います。

「単位」ではなく、最初から訪問入浴=12,500「円」と決めておいた方が、ずっとわかりやすいような気がしますよね。

ではいったいなぜ介護保険法は、介護報酬の計算に「単位」という仕組みをわざわざ取り入れているのでしょうか?

その理由は「地域差」にあります。

例えば東京都では月額20万円の給与をもらえるのに、同じ仕事が他の地方では17万円しかもらえない、という風に、地域によって物価や人件費に違いがあります。

その地域差を調整するために取り入れられているのが、「単位」という仕組みなのです。

「東京23区などの都市部で訪問介護を利用する場合は、1単位あたりは11.40円」といったように、お住まいの地域や利用するサービスによって、実際に支払う金額は変わってくることになります。 例えば、要介護の人が身体介護中心の訪問介護を20分以上30分未満受けた場合は「1回につき248単位」などと、利用時間ごとに単位数が決められており、1単位は10円が基本です。通所介護(デイサービス)などは要介護度によってケアの内容が異なるので要介護度別に単位数が決められています。(詳細は下記参照)

<介護報酬の例>【訪問介護の場合】※身体介護中心

提供時間 単位数    
20分未満 165単位/1回
20分以上30分未満 248単位/1回
30分以上1時間未満 394単位/1回

※生活援助中心

提供時間 単位数    
20分以上45分未満 181単位/1回
45分以上 223単位/1回

※通院等乗降介助        98単位/1回

<介護報酬 要介護度別の例>

通所介護(デイサービス)(通常規模型7時間以上8時間未満)の場合

介護度 単位数    
要介護1 645単位/日
要介護2 761単位/日
要介護3 883単位/日
要介護4 1003単位/日
要介護5 1124単位/日

<自己負担費用の計算例>

要介護4の方(86歳男性)が妻(85歳)と同居。訪問介護の身体介護中心(1回20分以上30分未満)を週4回・1ヵ月に16回、通所介護(通常規模型/7時間~8時間未満)を週3回・1ヵ月12回を、4級地(例:立川市、相模原市など)で利用した場合には次のような計算になります。(※負担割合1割の場合)

※訪問介護分

<介護度と提供時間に応じた単位数 ☓ 回数 = 合計単位> なので20分以上30分未満の単位数248単位 ☓ 16回 = 3,968単位   となります。

これを料金換算すると・・・  訪問介護合計3,968単位 ☓ 4級地地域単価10.84円 ×負担割合0.1= 4,301円(小数点以下切り捨て)となります。

※通所介護(デイサービス)分

<介護度に応じた7時間~8時間未満単位数 ☓ 回数 = 合計単位> なので1003単位 ☓ 12回 = 12,036単位
通所介護合計12,036単位 ☓ 4級地地域単価10.54円 × 負担割合0.1 = 12,685円(小数点以下切り捨て)
= 介護保険負担額合計 ¥16,986- (1か月16,004単位利用)
※この他、通所介護の場合、別途保険外サービス(昼食代・レクリエーション費等)がかかります。(施設によって、別途機能訓練加算やサービス提供体制加算等の介護保険の加算が追加となります)

要介護度により利用の限度額がある

自宅で介護サービスを受ける場合、要介護度によって毎月のサービス利用料の限度額が異なります(下表参照)。この限度額の範囲内であれば原則1割負担でサービスを利用できます。 限度額を超えてサービスを利用したい場合は、サービスの利用はできますが、超過分の費用は「全額自己負担」となります。

<介護度別支給限度額>

要介護度 単位数 支給限度額 自己負担額(注※)
要支援1 5,003単位 50,030円 5,003円
要支援2 10,473単位 104,730円 10,473円
要介護1 16,692単位 166,920円 16,692円
要介護2 19,616単位 196,160円 19,616円
要介護3 26,931単位 269,310円 26,931円
要介護4 30,806単位 308,060円 30,806円
要介護5 36,065単位 360,650円 36,065円

(※自己負担額は地域によって異なります)

低所得の方への支援 

施設サービスの中で、特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・短期入所生活介護(ショートステイ)を利用したとき、利用者負担が過重にならないよう、一定の所得要件を満たした方を対象に、居住費と食費を軽減する為、下記のとおりの措置が講じられています。

この記事の執筆者

金田 望

資格
ロイヤル入居相談室 相談員・介護福祉士

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