ニチイホーム西武柳沢

「介護付き有料老人ホーム」における介護保険自己負担額

• 出典:「介護報酬の算定構造」（厚生労働省）

• ※日本の地域区分は1～7級地に分類されており、上記の金額に対して、地域区分で決められた金額（0～20％）を掛けて加算されます。
• ※上記自己負担金額は目安です。お客様のご状況等によって異なる場合がございますので、詳しくはお問い合わせください。

ニチイホーム西武柳沢の償却・返還金

償却・返還金備考

■入居時年齢が69歳以下の方については、70歳に到達するまでは月払いプランのみでのご契約となります。
■入居金プランについては、入居時年齢が70歳以上の方のみお選びいただけます。
70歳～75歳までの方の入居金が割増しとなります。（以下、参照）

【入居金の償却期間と割増料金】
・70歳（償却期間10年）入居金100％増
・71歳（償却期間9年）入居金80％増
・72歳（償却期間8年）入居金60％増
・73歳（償却期間7年）入居金40％増
・74歳（償却期間6年）入居金20％増
・75歳（償却期間5年）入居金の割増なし

■入居金は想定居住期間の前払い家賃相当額となり、想定居住期間で均等に償却致します。
■想定居住期間内に契約が終了した場合は未経過分を返還いたします。
■想定居住期間経過後に追加金は発生いたしません。

ニチイホーム西武柳沢の入居契約特記事項

利用料支払い方式

• 選択方式

契約解除

あり。

保全措置

保全先：みずほ信託銀行株式会社
入居金の保全については、みずほ信託銀行株式会社と「前払金分別信託契約」を交わし保全しています

短期解約特例

【一時金方式の場合】
返還する入居金の額＝（受領済みの入居金全額）－（日割家賃※１ × 契約開始日から起算して契約　終了日までの日数※２）
※１ 日割家賃＝１ヶ月分の前払家賃相当額 ÷ ３０（１円未満の端数切捨て）
※２ 契約終了日より居室明渡し日が遅い場合は居室明渡し日までの日数
【標準プラン各居室の日割家賃の額（各年齢共通）】
居室Ⅰ　標準プラン　2,683円
居室Ⅱ　標準プラン　2,916円

ニチイホーム西武柳沢の体験入居

体験入居

• 7泊8日まで
• 1泊2日　11,000円（うち消費税1,000円）
• 料金の内訳は、家賃、管理費、食費、介護費　になります。

ショートステイ

• 3日～30日まで
• （居住費）+（食費）+（介護保険サービス費（介護費））の自己負担分
• 居住費：1,000円（非課税） 　
  食費：2,200円（うち消費税等200円） 　
  介護保険サービス費（介護費）：自己負担分

施設

施設名称

ニチイホーム西武柳沢

施設の種類

介護付有料老人ホーム

所在地

東京都西東京市 柳沢5-2-3

居住契約の権利形態

• 利用権方式

利用料支払い方式

• 選択方式

開設年月日

平成18年6月10日

建物

総居室・戸数

52室　 (全室個室)

居室面積

13.95㎡～14.41㎡

建物構造

鉄筋コンクリート造地上3階建

土地の所有形態

事業主体非所有

建物の所有形態

事業主体非所有

定員

52名

敷地面積

1,544.12㎡

延べ床面積

1,678.29㎡

居室設備

• 収納
• 引き戸式ドア（玄関）
• 照明器具
• 化粧洗面台
• 緊急ボタン通報装置
• 介護用電動ベッド（寝具付）、暖房便座機能付トイレ、カウンターデスク、モニターカメラ、カーテン（レース・ドレープ）、エアコン

共用設備

• エレベーター
• 共用トイレ
• 駐車場
• 風除室
• 喫煙室
• 食堂ラウンジ
• 共用浴室
• エントランスホール、応接室、健康管理室兼ヘルパーステーション、一般浴室（車いす対応リフト付）、特別浴室、個別浴室、事務室

保険

介護保険

• 東京都指定特定施設入居者生活介護

条件

年齢

原則６５歳以上の方

入居条件

• 自立
• 要支援
• 要介護1～2
• 要介護3～5
• 認知症相談可

保証人

※備考参照

職員体制

要支援者および要介護者2.5名に対し、介護・看護職員を1名以上（常勤換算週40時間）

備考

※月払いプランの場合、ご契約時に保証金50万円をお預かりいたしますが、原則契約が終了いたしますと全額返還されます。支払い債務がある場合は保証金からその対当額を差し引かれる場合がございます。

＜月額利用料について＞
※賃料は専用居室、共用施設の利用料となります。
※管理運営費は施設維持管理費・修繕費、電気・ガス・水道・下水及び環境衛生費などの費用になります。
※食費は食材費・厨房管理費等の費用となります。

＜月額利用料以外に別途かかる費用について＞
※個人に関わる費用（介護保険自己負担費、医療費、日用品費、嗜好品購入費、理美容費、おむつ代等）や、施設におけるレクリエーション費、介護保険給付の規定以上のサービス費用は別途費用がかかります。
※介護認定未申請・申請中の方、自立の方は生活サポート費37,800円（うち消費税等2,800円）が加算されます。生活サポート費は、介護保険給付対象外の方にご負担いただく介護・生活サービス等の人件費となります。

【入居契約書「身元引受人」条項より】
1. お客様は、ニチイケアパレスが承認する身元引受人を一人以上定めるものとします。
2. 前項の身元引受人は、お客様の連帯保証人として、本契約により生ずるお客様のニチイケアパレスに対する一切の債務の履行につき、極度額として契約開始時の月額利用料の12か月分の範囲内において連帯して保証するとともに、管理規程に定めるところに従い、ホームと協議し、必要な場合には、お客様の身柄を引き取るものとします。
3. 身元引受人は、原則としてお客様の配偶者がなることはできないもの とします。ただし、身元引受人を複数人定める場合は、そのうちの一人をお客様の配偶者とすることができるものとします。
4. ホームは、お客様の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡及び協議等に努めるものとします。
5. ホームは、お客様の生活状況、健康状況及びサービスの提供状況等を、定期的に身元引受人に対して連絡するものとします。
6. 身元引受人は、お客様が亡くなられた場合の遺体及び遺留金品並びにその他残置物の引き受けを行うものとします。
7. ニチイケアパレスは、本条において身元引受人が一人では履行しかねると判断した場合には、複数人の身元引受人を定めることを要求することができるものとします。
8. お客様が複数人の身元引受人を定めた場合には、お客様はそのうちの一人を代表身元引受人と定めるものとし、ニチイケアパレスは、本契約に基づく身元引受人に対する義務を、代表身元引受人に対して履行すれば足りるものとします。