ホスピタルメント代々木上原

「介護付き有料老人ホーム」における介護保険自己負担額

• 出典:「介護報酬の算定構造」（厚生労働省）

• ※日本の地域区分は1～7級地に分類されており、上記の金額に対して、地域区分で決められた金額（0～20％）を掛けて加算されます。
• ※上記自己負担金額は目安です。お客様のご状況等によって異なる場合がございますので、詳しくはお問い合わせください。

ホスピタルメント代々木上原の償却・返還金

初期償却

30％

償却年月数

48～60ヶ月　※入居時年齢により異なる

償却・返還金備考

（前払金－初期償却）－（１カ月分の家賃相当額×経過月数）＝返還金額
※入居日数が1ヶ月に満たない場合は1ヶ月を30日として日割りにて頂戴致します。

ホスピタルメント代々木上原の入居契約特記事項

利用料支払い方式

• 選択方式

保全措置

保全先：熊本銀行

①返還金の返金方法：（生前退去）原則解約申し出書記載の銀行口座にて返金します。
（死亡退去）本人口座にてご返金致します。口座が凍結されている場合は相続が発生する為、弁済供託とさせていただきます。
②保全措置：保証金額上限は500万とします。但し、入居一時金償却残分が低い場合は償却残分が保証上限とします。

短期解約特例

・入居日から3ヶ月以内に、入居者から解約の申し込み（事業者に対し所定の書面による解約届を提出するもの）があった場合は、利用料の対価として1日あたりの前払い家賃（前払金）日数分、日割り計算に基づく月払い費用（管理費・水光熱費・食費・その他介護保険外サービス費）、及び現状回復費用（入居者の故意・過失・善管注意義務違反、その他、通常の使用を超える様な使用による損耗・毀損がある場合に限る。）を事業者に支払っていただきます。また、入居者が死亡した場合も同様に本契約は解除される事とします。
・返還金＝（入居一時金の額×0.7）－（＜1ヶ月分の償却費用÷30＞× 入居の日から起算して契約終了日までの日数 ）＋ 初期償却費用
※初期償却費用については無利息で全額返還する。

ホスピタルメント代々木上原の体験入居

体験入居

• 原則　7泊8日
• 宿泊費・介護サービス料及び食費として1泊18,000円(税込）
• ※食事数の増減による料金変更はございません。

施設

施設名称

ホスピタルメント代々木上原

施設の種類

介護付有料老人ホーム

所在地

東京都渋谷区 西原2-13-1

居住契約の権利形態

• 利用権方式

利用料支払い方式

• 選択方式

開設年月日

2022年5月1日

建物

総居室・戸数

45室　 (全室個室)

居室面積

20.1㎡～30.3㎡

建物構造

鉄筋コンクリート造（RC造）

土地の所有形態

事業主体非所有

建物の所有形態

事業主体非所有

定員

48名

敷地面積

1,092.49㎡

延べ床面積

2,001.51㎡

居室設備

• 収納
• 引き戸式ドア（玄関）
• 照明器具
• 化粧洗面台
• 温水洗浄機能付きトイレ
• 相談インターホン
• エアコン

共用設備

• エレベーター
• リビングルーム
• 共用トイレ
• 風除室
• 食堂ラウンジ
• フロント
• 共用浴室
• 談話室
• 屋上
• 中庭
• 機能訓練室、個浴、機械浴、温泉(月に1度）

保険

介護保険

• 東京都指定特定施設入居者生活介護

条件

年齢

・満60歳以上の方（要介護の方を優先的にご入居いただきます） ・お二人でご入居いただく場合は、要介護の配偶者がいらっしゃるご夫婦を対象とさせていただきます。 ・身元引受人（1名）と連帯保証人（1名）を立てていただける方 ・入居審査に必要な書類をご準備いただける方 ・賃料・管理費・水光熱費・食費・その他費用等、ご入居者さまがお支払いいただくべき費用をご負担できる方

入居条件

• 自立
• 要支援
• 要介護1～2
• 要介護3～5
• 認知症相談可

保証人

※備考参照

備考

【保証人について】
・身元引受け人（第一連帯保証人、第二連帯保証人）の2人を立てていただきます。
・入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯として履行の責を負っていただきます。
・必要時の入居者の身柄の引き取りをお願い致します。
・入居者の生活において、必要時に連絡及び協議に努めるようにお願い致します。