ニチイホーム西国分寺

「介護付き有料老人ホーム」における介護保険自己負担額

• 出典:「介護報酬の算定構造」（厚生労働省）

• ※日本の地域区分は1～7級地に分類されており、上記の金額に対して、地域区分で決められた金額（0～20％）を掛けて加算されます。
• ※上記自己負担金額は目安です。お客様のご状況等によって異なる場合がございますので、詳しくはお問い合わせください。

ニチイホーム西国分寺の償却・返還金

初期償却

入居金の30％入居時

償却年月数

前払金70％を5年（60ヶ月）で均等償却

償却・返還金備考

想定居住期間の前払家賃相当額（入居金70％の額）は、入居日の翌日から起算して３ヶ月経過後、想定居住期間満了日までに契約が終了した場合には、次のイ又はロにより算出した額を返還するものとします。なお、以下において、契約終了日の属する月を「契約終了月」とします。イ　契約終了日が月の初日の場合 返還金＝ （入居金×７０％）－｛（償却開始月の前払家賃相当額） ＋（１ヶ月分の前払家賃 相当額 × 償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数）｝ロ　契約終了日が月の初日でない場合 返還金＝ 　（入居金×７０％）－［（償却開始月の前払家賃相当額）＋（１ヶ月分の前払家賃 相当額 × 償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数）＋｛（１ヶ月分の前 払家賃相当額 ÷ ３０）　× （契約終了月の初日から起算して契約終了日の前日 までの日数）｝］※１円未満の端数切捨て

ニチイホーム西国分寺の入居契約特記事項

利用料支払い方式

• 一時金方式
• 月払い方式

契約解除

【入居契約書「ニチイケアパレスによる契約解除」条項より】1. ニチイケアパレスは、お客様が次に掲げる事項のいずれかに該当した 場合には、本条第２項に定める規定に従い、本契約を解除することが できるものとします。なお、原則としてニチイケアパレスは、お客様 及び身元引受人と協議の場を設け、誠実に協議することにより、本契 約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。① お客様による費用又は料金の支払いが、２ヶ月以上遅延し、催告にも かかわらず、これが支払われない場合② お客様が正当な理由なく本契約「入居金」又は「保証金」条項に定め　 る期日までに入居金又は保証金を支払わなかった場合③ 入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を 告知しない等の不正手段により、ニチイケアパレスとの信頼関係に支 障をきたした場合④ お客様が入居中にホームで対応困難な看護行為が必要になり、かつニ チイケアパレスが関係法令に基づくホームでの人員体制では対応が困 難であると判断した場合⑤ 病気治療のため病院もしくは診療所等に入院し、６ヶ月を経過しても 退院できないことが明らかな場合⑥ お客様が、ホームへ所定の届出をせず、３ヶ月以上の長期にわたって ホームを離れることが明らかな場合⑦ お客様又は身元引受人、返還金受取人が、法令又は本契約の条項に違 反しニチイケアパレスが改善の見込みがないと判断した場合⑧ お客様又は身元引受人、返還金受取人が、ニチイケアパレス、その従 業者又は他のお客様の生命、身体、財産もしくは信用を傷つける恐れ　 があり、かつニチイケアパレスがこれを防止できないと判断した場合⑨ 地震等の天災、関係法令の改変、その他止むを得ない事情によって継 続的なホーム運営が困難になった場合⑩ 前各号の他、お客様又は身元引受人とニチイケアパレスとの信頼関係　 に支障をきたし、その回復が困難であり、ニチイケアパレスが適切な サービスの提供を継続できないと判断した場合⑪ 本契約「反社会的勢力の排除の確認」条項の各号の確約に反する事実　 が判明した場合又は本契約締結後にお客様、身元引受人、返還金受取 人が反社会的勢力に該当する者となった場合2. ニチイケアパレスは、前項に基づき本契約を解除するためには、次に 掲げる手続きを経るものとします。① 前項第①号、第②号、第⑦号に基づく解除は、原則として３ヶ月間の 催告期間を要するものとします。② 前項第③号乃至第⑥号及び第⑧号乃至第⑪号に基づく解除は、催告期 間を要せず、直ちに解除することができるものとします。③ お客様の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、お客 様、そのご家族、身元引受人又は関係機関と協議し、移転先の確保に ついて協力するものとします。④ 前項第④号の規定に基づく本契約の解除の場合には、前各号の手続き に加え、医師の意見を聴くものとします。

保全措置

あり。　保全先：みずほ信託銀行株式会社　「前払金分別信託契約」を交わし保全しています。

短期解約特例

【一時金方式の場合】返還する入居金の額＝（受領済みの入居金全額）－（日割家賃※１ × 契約開始日から起算して契約　終了日までの日数※２）※１ 日割家賃＝１ヶ月分の前払家賃相当額 ÷ ３０（１円未満の端数切捨て）※２ 契約終了日より居室明渡し日が遅い場合は居室明渡し日までの日数
【標準プラン各居室の日割家賃の額（各年齢共通）】3,811円

ニチイホーム西国分寺の体験入居

体験入居

• 7泊8日まで
• 1泊2日　11,000円（うち消費税1,000円）
• 内訳：家賃、管理費、食費（3食）、介護費

ショートステイ

• 最大30日まで
• 1日3,200円
• ・最大30日までの利用が可能・介護保険要介護認定が要介護の方のみ利用が可能・介護保険のサービス利用料金は、別途かかります。・費用の詳細、支払方法等については、入居契約書別表Ⅶ「費用一覧表」のとおり

施設

施設名称

ニチイホーム西国分寺

施設の種類

介護付有料老人ホーム

所在地

東京都国分寺市 西恋ケ窪2-11-22

居住契約の権利形態

• 利用権方式

利用料支払い方式

• 一時金方式
• 月払い方式

開設年月日

平成15年4月

建物

総居室・戸数

46室　 (全室個室)

居室面積

15.00㎡～18.23㎡

建物構造

鉄骨造／地上2階建 1棟（他1棟）

土地の所有形態

事業主体非所有

建物の所有形態

事業主体非所有

定員

46名

敷地面積

1,947.50㎡

延べ床面積

鉄骨造地上３階建

居室設備

• 照明器具
• 温水洗浄機能付きトイレ
• 緊急ボタン通報装置
• 介護用電動ベッド（寝具付）、車いす対応洗面台、温水洗浄機能付トイレ、カーテン（レース・ドレープ）、エアコン

共用設備

• エレベーター
• 駐車場
• 食堂ラウンジ
• 共用浴室
• 敷地内駐車場
• 駐輪場
• エントランスホール、リビング＆ダイニング（食堂）、多目的ルーム、ヘルパーステーション、健康管理室、特別浴室、個別浴室、テラスガーデン、化粧室

食事サービス

あり。委託

併設サービス

• なし

保険

介護保険

• 東京都指定特定施設入居者生活介護

条件

年齢

原則65歳以上

入居条件

• 自立
• 要支援
• 要介護1～2
• 要介護3～5
• 認知症相談可

保証人

1. お客様は、ニチイケアパレスが承認する身元引受人を一人以上定める ものとします。2. 前項の身元引受人は、お客様の連帯保証人として、本契約により生ず るお客様のニチイケアパレスに対する一切の債務の履行につき、極度額 　として契約開始時の月額利用料の12か月分の範囲内において連帯して 　保証するとともに、管理規程に定めるところに従い、ホームと協議 し、必要な場合には、お客様の身柄を引き取るものとします。

職員体制

「要支援者および要介護者2.5名に対し、介護・看護職員を1名以上（常勤換算週40時間）」

備考

※月払いプランの場合、ご契約時に保証金50万円をお預かりいたしますが、原則契約が終了いたしますと全額返還されます。支払い債務がある場合は保証金からその対当額を差し引かれる場合がございます。

＜月額利用料について＞
※賃料は専用居室、共用施設の利用料となります。
※管理運営費は施設維持管理費・修繕費、電気・ガス・水道・下水及び環境衛生費などの費用となります。
※食費は食材費・厨房管理費等の費用となります。

＜月額利用料以外に別途かかる費用について＞
※個人に関わる費用（介護保険自己負担費、医療費、日用品費、嗜好品購入費、理美容費、おむつ代等）や、施設におけるレクリエーション費、介護保険給付の規定以上のサービス費用は別途費用がかかります。
※介護認定未申請・申請中の方、自立の方は生活サポート費88,000円（税込）が加算されます。生活サポート費は、介護保険給付対象外の方にご負担いただく介護・生活サービス等の人件費となります。